• I agree to be transported to the nearest appropriate medical facility or as directed by the ambulance service personnel for further evaluation and treatment (in case destination is not provided).
• I agree to cooperate with the instructions provided by the ambulance service personnel during transport and treatment.
• I understand that I am responsible for any charges incurred for the ambulance service and medical treatment provided.
• I release the ambulance service, its personnel, and affiliated medical professionals from any liability arising from the provision of emergency medical treatment and transportation, except in cases of negligence or misconduct.
• I, guardian of the above-mentioned patient giving informed consent to transfer my patient on my own risk & responsibility, I hereby giving consent to emergency treatment for stabilization whatever necessary. I have been explained about charges of this transportation, medicines & surgical items are chargeable.
• Airways Ambulance Service won’t issue death certificate, in case patient’s death occur during transportation.
• Airways Ambulance Service and respected employees shall not be responsible for Technical Problem/Failure of equipment or breakdown of Ambulance.
• Any traffic jam, wrong address given and deadline to be reached & Patient clinical condition might get worse in spite of best care during transportation. I agree to be transferred.

शर्तें और नियम:

मैं चिकित्सा सेवा के कर्मचारियों को मेरी स्थिति के लिए आवश्यक चिकित्सा उपचार और हस्तक्षेप देने की अधिकारी मंत्रित करता हूँ।

• मैं सजीवता नहीं होने पर निर्दिष्ट नजदीकी चिकित्सा संस्थान या चिकित्सा सेवा के कर्मचारियों द्वारा दिशा दिखाई जाने पर उस संस्थान में पहुँचाया जाने को स्वीकार करता हूँ (जब गंतव्य प्रदान नहीं किया जाता है)।
• मैं परिवहन और उपचार के दौरान चिकित्सा सेवा के कर्मचारियों द्वारा प्रदान की गई निर्देशों के साथ सहयोग करने को स्वीकार करता हूँ।
• मुझे परिवहन सेवा और प्रदान किए गए चिकित्सा के लिए दायित्व होता है।
• मैं चिकित्सा के दौरान और परिवहन से संबंधित किसी भी जिम्मेदारी से रिहाई देता हूँ, बिना किसी लापरवाही या अनुशासन के मामलों के।
• उपरोक्त उल्लिखित रोगी के अभिभावक के रूप में, मैं अपने रोगी को अपने जोखिम और जिम्मेदारी पर स्थिर रहने के लिए संचित अपातकालीन उपचार के लिए सहमति देता हूं। मैं यहाँ ट्रांसपोर्टेशन, दवाइयों, और सर्जिकल आइटम के लिए लागू शुल्क के बारे में सूचित किया गया है, जो कि शुल्कायों के रूप में होंगे।
• एयरवेज एम्बुलेंस सेवा जब पेशेंट के परिवहन के दौरान मौत होती है, तो मृत्यु प्रमाणपत्र जारी नहीं करेगी।
• एयरवेज एम्बुलेंस सेवा और उसके सम्मानित कर्मचारियों को उपकरण की तकनीकी समस्या/असफलता या एम्बुलेंस के बिगड़ने के लिए जिम्मेदार नहीं ठहराया जाएगा।
• मैं स्वीकार करता हूँ कि यातायात जाम, गलत पता दिया जाना और समय की मर्यादा पर पहुँचने के नाते, और रोगी की वैद्यकीय स्थिति परिवहन के दौरान सर्वोत्तम देखभाल के बावजूद बिगड़ सकती है। मैं इन परिस्थितियों में स्थानांतरित होने को स्वीकार करता हूँ।

বিধি – নিষেধ এবং শর্তাবলী

আমি অ্যাম্বুলেন্স পরিষেবা কর্মীদের প্রয়োজনীয় চিকিৎসা এবং আমার অবস্থার জন্য উপযুক্ত বলে বিবেচিত হস্তক্ষেপ পরিচালনা করার জন্য অনুমোদন করি।

• আমি নিকটতম উপযুক্ত চিকিৎসা সুবিধায় বা অ্যাম্বুলেন্স পরিষেবা কর্মীদের নির্দেশ অনুসারে আরও মূল্যায়ন এবং চিকিত্সার জন্য (যদি গন্তব্য সরবরাহ না করা হয়) নিয়ে যেতে সম্মত।
• আমি পরিবহন এবং চিকিত্সার সময় অ্যাম্বুলেন্স পরিষেবা কর্মীদের দেওয়া নির্দেশাবলীর সাথে সহযোগিতা করতে সম্মত।
• আমি বুঝি যে অ্যাম্বুলেন্স পরিষেবা এবং প্রদত্ত চিকিৎসার জন্য যে কোনো চার্জের জন্য আমি দায়ী।
• আমি অ্যাম্বুলেন্স পরিষেবা, এর কর্মীদের, এবং অধিভুক্ত চিকিৎসা পেশাদারদেরকে অবহেলা বা অসদাচরণের ক্ষেত্রে ছাড়া জরুরী চিকিৎসা এবং পরিবহনের ব্যবস্থা থেকে উদ্ভূত যে কোনও দায় থেকে মুক্তি দিই।
• আমি, উপরে উল্লিখিত রোগীর অভিভাবক আমার নিজের ঝুঁকি এবং দায়িত্বে আমার রোগীকে স্থানান্তর করার জন্য অবহিত সম্মতি প্রদান করছি, আমি এতদ্বারা স্থিতিশীলতার জন্য জরুরি চিকিৎসার জন্য সম্মতি দিচ্ছি যা প্রয়োজন। আমাকে এই পরিবহনের চার্জ সম্পর্কে ব্যাখ্যা করা হয়েছে, ওষুধ এবং অস্ত্রোপচারের আইটেম চার্জযোগ্য।
• পরিবহনের সময় রোগীর মৃত্যু ঘটলে এয়ারওয়েজ অ্যাম্বুলেন্স সার্ভিস ডেথ সার্টিফিকেট ইস্যু করবে না।
• এয়ারওয়েজ অ্যাম্বুলেন্স পরিষেবা এবং সম্মানিত কর্মচারীরা প্রযুক্তিগত সমস্যা/যন্ত্রের ব্যর্থতা বা অ্যাম্বুলেন্সের ভাঙনের জন্য দায়ী থাকবে না।
• যেকোনো ট্রাফিক জ্যাম, ভুল ঠিকানা দেওয়া এবং পৌঁছানোর সময়সীমা এবং পরিবহনের সময় সর্বোত্তম যত্ন থাকা সত্ত্বেও রোগীর ক্লিনিক্যাল অবস্থা আরও খারাপ হতে পারে। আমি বদলি হতে রাজি।